Epuisement professionnel, burn-out chez les médecins

En région parisienne, 53% des médecins souffrent de burn out ! Le burn-out ou syndrome d’épuisement professionnel a été décrit pour la première fois, chez des soignants, il y a plus de trente ans, par le Docteur Freudenberger. Le suicide, stade ultime du burn-out, bien que très peu médiatisé chez les médecins en activité, est bien plus élevé que dans la population générale.

Définition du burn-out
Causes du burn-out
Symptômes du burn-out
Le suicide est le stade ultime du burn-out
Epidémiologie du burn-out
Prise en charge du burn-out
Prévention, aides disponibles en cas de burn-out

Définition du burn-out

 Le terme de burn-out provient de l’aérospatial : en l’absence de carburant, il y a surchauffe, la fusée explose. To burn signifie échouer, s’user, devenir épuisé face à une demande trop importante.
Le burn-out est un syndrome d’épuisement professionnel qui peut concerner toutes les professions, dès l’instant qu’il y a un fort investissement personnel et des attentes.
Ce syndrome frappe les soignants mais également les avocats, les travailleurs sociaux, les enseignants, les policiers, les familles de malades chroniques.
Dans le dernier rapport européen sur le stress au travail ( page 67), les professions de santé et celles du secteur de l’éducation sont bien les plus touchées par le stress dans le cadre du travail : la Slovènie, la Grèce et la Lettonie sont les pays les plus touchés.
Le burn-out est une pathologie de la relation qui pose le problème éthique de la relation d’aide : le médecin doit apporter de l’aide à ses patients sans se consumer lui-même. Une réaction de défense, bien souvent opposée à l’épuisement est la deshumanisation de la relation.
Le burn-out est également une pathologie du travail.

Causes du burn-out

 Le travail est la principale cause évoquée par les médecins.
La surcharge de travail ( 62 heures de travail hebdomadaire en moyenne), le flux permanent des patients ( le nombre de patients est associé à la dépersonnalisation) sont des facteurs d’épuisement. L’amplitude horaire des journées de travail ne semble pas intervenir.
La diminution du nombre des médecins oblige à assurer la continuité des soins.
La modification de la relation médecin-patient ( loi Kouchner du 4 mars 2002) semble intervenir, le patient est un devenu un usager, des dérives consuméristes sont parfois observées.
Le poids des contraintes collectives, administratives, voire des menaces, des contraintes économiques peut être la source d’un véritable harcèlement. Récemment, les CIA, Contrats individuels d’activité ont été mis en place, une prime annuelle est attribuée au médecin si le contrat est rempli.Il est également question de CAPI, Contrats d’amélioration des pratiques dans le PLFSS 2010.
La non reconnaissance du médecin, la gestion difficile de l’interface famille et travail ( l’activité de médecin semble destructurer la vie familiale) sont également des facteurs d’épuisement.
Selon l’Ordre des médecins :  » le burn out est un phénomène nouveau : jadis, il n’était pas rare que les médecins travaillent 12 heures par jour avec les gardes de nuit et de week-end, sans qu’il soit pour autant question de burn out »
 
Il existe des causes plus profondes au burn-out.
Le burn-out est une pathologie de cette relation d’aide. L’activité médicale est en permanence un dilemme éthique entre l’idéal du soignant qui sauve des vies et son impuissance face aux exigences des patients, à la mort.

Symptômes du burn-out

 Trois composantes ont été décrites par le Docteur Freudenberger dans le burn-out des soignants.

    Epuisement émotionnel : le médecin est anxieux, moins motivé, a le sentiment que tout est difficile ;
    Dépersonnalisation des patients : le médecin devient cynique, parfois agressif. Le médecin fait preuve de moins d’empathie envers ses patients ;
    Perte de l’accomplissement personnel : dévalorisation, sentiment d’incapacité, parfois pseudo-activisme.

 
Une personne épuisée au plan professionnel peut recourir à l’alcool, au cannabis, pour compenser.
 
Le burn-out est le stade final d’une rupture d’adaptation.
Cette rupture résulte du déséquilibre entre les ressources et les exigences auxquelles le médecin est soumis.
Un soignant assimile la souffrance jusqu’à un certain seuil. Le médecin refuse d’exprimer sa  souffrance, même à sa famille, sa vocation étant de soigner. Il est alors soit dans le déni de sa propre souffrance, soit dans la fuite en avant, il se surinvestit, tente de repousser ses limites.
Un médecin victime de mal-être adopte un comportement qui peut avoir des répercussions sur son exercice professionnel. Il prescrit différemment, n’est plus à même d’avoir un rôle de contenant du patient et de sa maladie. Il devient angoissé à l’idée de perdre sa capacité d’exercer.
Le burn-out déforme les repères, rompt les liens.
Un médecin épuisé poursuit généralement son exercice médical mais néglige la gestion administrative de son cabinet.
 
Quantifier le burn-out grâce à la grille MBI
La grille MBI, Maslach burn out inventory a été finalisée en 2006, elle permet de quantifier les différents aspects du burn-out, de définir des taux faible, moyen ou élevé pour chacune des trois dimensions : épuisement émotionnel, dépersonnalisation, accomplissement personnel.

Le suicide est le stade ultime du burn-out

 Il existe un lien étroit entre le suicide et le burn-out.
Le risque de suicide est augmenté chez les médecins
On parle beaucoup plus actuellement de suicides dus au travail au sein de certaines grandes entreprises que ceux qui surviennent chez les médecins en activité.
 
Le suicide des médecins n’est pas un phénomène nouveau puisqu’en 1920 par exemple, « La gazette provençale  » faisait état de suicides à répétition chez les médecins du Lubéron.
 
Une étude conduite en 2003 par le Conseil national de l’Ordre des médecins, CNOM, a montré que le risque de suicide est multiplié par 2,37 chez les médecins, par rapport à la population générale du même âge. Sur 44 000 médecins, 492 actifs sont décédés en 5 ans, dont 69 suicides ( soit 14% des causes de suicide, contre 5,9% de décès dans la population générale résultant de suicides).
 
Une étude conduite en 2008 par la CARMF et le CNOM a mis en évidence un surrisque de suicide de 1,8. Il existe probablement une sous-estimation en raison d’un biais de recrutement.
 
Un observatoire pour le décès des médecins libéraux a été mis en place.
 
Il existe une surexposition considérable des femmes médecins. Les spécialités les plus concernées sont la psychiatrie, la médecine générale et l’anesthésie réanimation ( effet facilitateur chez les anesthésistes qui peuvent recourir aisément à des moyens médicaux pour se suicider. 11% d’entre eux seraient addicts à une drogue, à l’alcool ou à un toxique d’anesthésie).
 
L’âge moyen au moment du suicide est de 48 ans.
Le mode d’exercice n’intervient pas, peu importe qu’il s’agisse d’une activité seule ou en groupe, que le médecin exerce en zone rurale ou urbaine, qu’il soit généraliste ou spécialiste, libéral ou salarié.
Le risque relatif de suicide est élevé pour les médecins dans tous les pays.
Aux Etats-Unis, ce sont 400 médecins qui se suicident chaque année.
En Australie, le taux de suicides est nettement plus élevé pour les étudiants en médecine
 
Les marqueurs de risque de suicide
Une étude conduite par la CARMF, Caisse autonome de retraite des médecins de France, a permis de lister des marqueurs de risque de suicide.
Ces marqueurs permettent d’avoir un outil de prévention puisque lorsque 3 d’entre eux au moins sont présents, le médecin est en danger.
Marqueurs de risque de suicide :

•     consommation excessive d’alcool ( retrouvée dans 50% des cas de suicide),
•     divorce ( dans 50% des cas),
•     difficultés financières,
•     contentieux ordinaux, administratifs ou judiciaires ( dans 25% des cas),
•     maladie physique ( cancer), ou mentale ( troubles bipolaires).

La situation du médecin peut basculer et le conduire au suicide à l’arrivée d’un nouveau marqueur, tel qu’une plainte au conseil de l’Ordre, une poursuite de la Sécurité sociale, une suspension de permis de conduire en raison d’une conduite avec alcoolémie.

Epidémiologie du burn-out

 Les Unions régionales  des médecins libéraux, URML, ont conduit des études dans plusieurs régions.
 
Enquête en Ile de France en 2006 auprès de 10 000 médecins libéraux
Ces médecins avaient été tirés au sort, 10% d’entre eux ont répondu à l’auto-questionnaire, soit 40% de la population des médecins franciliens.
La moitié des médecins se sent menacée de burn-out, ce sont pour 60% des médecins généralistes ( dont 2/3 en secteur I et 1/3 en secteur II). Les 6 causes les plus citées sont d’ordre professionnel : excès de paperasserie, non-reconnaissance de l’action du médecin, charge de travail, augmentation des contraintes collectives, longueur des journées, exigences des patients. Parmi les causes d’ordre personnel, le manque de temps pour la vie privée arrive en tête.
 
Etude conduite par l’URML de Bourgogne
Le burn out est retrouvé chez 40 à 47% des médecins.

 
Etude conduite en Haute-Normandie
23% des médecins se disent épuisés au plan psychique au cours de cette enquête réalisée par les Conseils départementaux de l’Ordre de Seine Maritime et de l’Eure.
 
Etude à l’Assistance publique des hôpitaux de Paris
Le même constat d’épuisement est réalisé chez les médecins hospitaliers. Le Docteur Madeleine Estryn-Behar, médecin du travail à l’Assistance publique des hôpitaux de Paris fait les mêmes constats a l’hôpital, le taux de médecins épuisés est élevé.
 
Données de la CARMF
Les affections qui entraînent une invalidité sont représentées pour 41% d’entre elles par les troubles mentaux et du comportement, 12% pour les maladies du système nerveux,  et  pour les les maladies de l’appareil circulatoire.
 
Etude récente chez les anesthésistes-réanimateurs
Selon la SFAR, Société française d’anesthésie réanimation, la prévalence du syndrome d’épuisement professionnel concernerait actuellement entre 20 et 50% des médecins anesthésistes-réanimateurs et infirmiers anesthésistes.
La SFAR a mis en ligne un questionnaire pour les praticiens, considérant qu’il est  nécessaire de bien connaître les facteurs de risques associés pour développer une prévention.
 
Etude chez les médecins généralistes européens conduite par l’EGPRN
L’EGPRN, the European general practice research network, a conduit une étude auprès de 1400 médecins généralistes. Le taux d’épuisement émotionnel est élevé, puisqu’il touche 43% d’entre eux. La tendance à dépersonnaliser les patients est observée chez 35%, mais la réduction de l’accomplissement personnel est observé chez un faible nombre de médecins.
D’importantes variations existent en fonction des pays, l’épuisement émotionnel est élevé en Bulgarie, Italie et Angleterre, tandis que la dépersonnalisation est élevée en Grèce, Italie et Angleterre.

Prise en charge du burn-out

 A l’étranger
En Catalogne, le code de déontologie stipule que tout médecin qui sait qu’un confrère est malade doit lui demander de se soigner, il peut le dénoncer à l’Ordre des médecins. Le PAIMM est une structure d’aide intégrale au médecin. Grâce à cette structure ce sont 120 médecins sur les 24 000 qui sont hospitalisés chaque année. Des structures pour les médecins addictifs sont également disponibles. Le taux de suicides en Catalogne n’est pas supérieur à celui de la population générale.
Au Canada, le PAMQ permet une prise en charge confraternelle en ville du médecin atteint de burn-out.
Aux USA des structures de prise en charge existent dans chaque état.
La prévention de l’épuisement professionnel est intégrée à l’EPP en Australie.
En Angleterre, lors de l’inscription à l’Ordre, le médecin doit nécessairement désigner un médecin traitant.
 
En France
La prise en charge de l’épuisement professionnel est très limitée, puisque 80% des médecins français n’ont pas de médecin traitant, les professionnels de santé sont très mal pris en charge au niveau de leur santé.
L’Ordre conduit parfois des expertises pour savoir si un médecin est apte ou non à exercer sa profession. Il peut prononcer une interdiction d’exercer, le médecin se trouve alors privé de revenu.

Prévention, aides disponibles en cas de burn-out

Le médecin doit être attentif à son propre état de santé et à celui de ses confrères. Il doit se préserver, replacer son activité professionnelle dans son existence, savoir repérer les premiers symptomes d’épuisement.
Tout médecin libéral devrait avoir envisagé l’arrêt de travail en, souscrivant une assurance, puisque la CARMF, qui est avant tout une caisse de retraite et non une caisse de prévoyance ne verse des indemnités journalières qu’au bout de 90 jours.
Les médecins doivent trouver des lieux de paroles, se former aux outils relationnels pour gérer les patients difficiles. La participation à des groupes Balint a prouvé son efficacité pour diminuer la souffrance, elle permet au praticien de prendre du recul sur sa pratique.
Trouver des lieux de soins en psychiatrie ou pour prendre en charge des addictions est souvent difficile, le médecin ne souhaite pas se retrouver dans une structure commune avec des patients où il sera vu de nouveau comme un soignant et interpelé par les patients.
Le médecin doit lutter contre la violence, ne pas se laisser insulter ( la toléance de l’Ordre esr désormais nulle, il se contitue partie civile, considérant que lorsque l’on insulte un médecin, c’est l’ensemble des médecins que l’on insulte). Depuis 2 ans, une insulte à un médecin est un délit aggravé ( c’est comme insulter un magistrat ou un policier). La délinquance est importante dans les hôpitaux, le dépôt de plainte doit être systématique.
 
 
Certaines aides sont disponibles.
AAPML, Association d’aide professionnelle aux médecins libéraux
L’écoute est assurée par des psychologues, des médecins spécialistes,
l’appel au 0 826 004 580 est anonyme,
disponible 24H sur 24, 7 jours sur 7.
 
APSS, Association pour les soins aux soignants
Créée début 2009 à l’initiative de l’Ordre des médecins et de la CARMF, avec la collaboration de la fédération de l’hospitalisation privée, de la fédération hospitalière de France et du groupe Pasteur mutualité, elle doit constituer une base de données de pathologies spécifiques des soignants, définir une politique commune pour répondre aux besoins spécifiques engendrées par ces pathologies, leur prévention, leurs traitements, le suivi des professionnels concernés, constituer des structures d’accueil et de soins pour les soignants, former des médecins pour prendre en charge des soignants.
 
Aides de la CARMF
Des aides à la reprise sont disponibles. En cas d’arrêt prolongé, lors de la reprise du travail, la caisse peut maintenir les indemnités journalières durant 3 à 6 mois, ce qui favorise une reprise du travail en douceur.
Un médecin peut être déclaré invalide s’il n’est plus en mesure d’exercer sa profession, dans ce cas il sera tout de même autorisé à travailler en dehors du milieu de soins.
A 60 ans, si le médecin est déclaré inapte par ses pairs ( médecins de la CARMF), il peut bénéficier d’une retraite anticipée avec maintien de ses droits.
En cas de suicide du médecin, l’indemnité de décès est augmentée afin d’aider les familles au plan matériel. Par contre si le médecin avait cessé de payer ses cotisations, la famille ne perçoit pas de capital décès. En cas d’épuisement professionnel, le médecin arrête parfois de payer ses cotisations aux diverses caisses.
 
 
La prévention du burn-out du médecin passe par une gestion soigneuse de l’interface travail-famille. Le médecin doit avoir d’autres passions que la médecine, il doit savoir dire non aux patients, aux confrères, aux structures qui demandent toujours plus d’investissement professionnel. Des structures spécifiques de prise en charge doivent être créées pour assurer la prise en charge du médecin qui n’est pas un patient comme les autres…

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